İntravenöz Bupivakainin İnsanlarda Kardiyovasküler Fonksiyon ve Plazma Katekolamin Düzeyleri Üzerine Etkileri

Lars J. Hasselstrøm, MD, Torben Mogensen, MD, Henrik Kehlet, MD, ve Niels J. Christensen, MD

ANESTH ANALG 1984;63:1053-8

📜 Özet

Bu bölüm, çalışmanın temel amaçlarını ve en önemli sonuçlarını özetlemektedir. İntravenöz bupivakain infüzyonunun (3 saat boyunca 2 mg/dk) kardiyovasküler fonksiyonlar ve çeşitli endokrin metabolik parametreler üzerindeki etkileri, sekiz sağlıklı gönüllüde randomize, tek-kör, çapraz geçişli bir tasarımla incelenmiştir.

Bupivakain infüzyonu sonucunda plazmada $1-2~\mu g/ml$ düzeylerinde konsantrasyonlara ulaşılmıştır. Temel bulgular arasında kalp hızında (yaklaşık 60'tan 70 atım/dk'ya) ve ortalama arteriyel kan basıncında (87'den yaklaşık 100 mmHg'ye) anlamlı artışlar ile kardiyak outputta yaklaşık %20'lik anlamlı bir azalma yer almaktadır. Plazma epinefrin konsantrasyonları da (0.03'ten $0.08~ng/ml$'ye) anlamlı ölçüde yükselmiştir. Buna karşın, oksijen tüketimi, plazma norepinefrin, kan glukoz, laktat, plazma kortizol ve serbest yağ asitleri düzeylerinde önemli bir değişiklik gözlenmemiştir. Bu sonuçlar, sistemik bupivakainin, bölgesel anestezi sırasında görülebilen plazma konsantrasyonlarında, pozitif kronotropik ve arteriyel vazokonstriktif etkilere sahip olduğunu göstermektedir. Bu etkilerin, plazma katekolaminlerindeki ve diğer endokrin metabolik parametrelerdeki değişikliklerin küçük olması nedeniyle, esas olarak bupivakainin kardiyovasküler sistem üzerindeki doğrudan etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

🛠️ Çalışma Tasarımı

Bu bölüm, araştırmanın nasıl planlandığı, yürütüldüğü ve hangi parametrelerin ölçüldüğü hakkında detaylı bilgiler sunmaktadır. Çalışmanın metodolojisini anlamak, sonuçların yorumlanması için kritik öneme sahiptir.

👥 Denekler

Çalışmaya, her iki cinsiyetten dörder olmak üzere toplam sekiz sağlıklı gönüllü katılmıştır. Katılımcıların bilgilendirilmiş onamları alınmıştır. Yaş medyanı 28 (aralık 23-44 yıl), kilo medyanı ise 71 kg (aralık 56-79 kg) olarak kaydedilmiştir. Çalışma, yerel etik kurul tarafından onaylanmıştır.

📋 Deneysel Protokol

Çalışma, randomize, tek-kör, çapraz geçişli bir tasarıma sahiptir ve her bir uygulama arasında en az bir hafta süre bırakılmıştır. Denekler bir gece aç bırakıldıktan sonra, sabit sıcaklıktaki ($23-25^{\circ}C$) bir odaya alınmıştır. 3 saatlik bir süre boyunca intravenöz olarak ya bupivakain ($2~mg/dk$) ya da izotonik salin ($25~ml/saat$) infüzyonu uygulanmıştır. Ayrıca her iki gruba da ek olarak izotonik salin infüzyonu ($100~ml/saat$) verilmiştir.

Santral venöz basınç (CVP), kan basıncı ve EKG sürekli olarak izlenmiştir. Kardiyak output, elektriksel transtorasik empedans yöntemiyle ölçülmüştür. Oksijen tüketimi ise 5 dakikalık periyotlarla bir ekspiragraf kullanılarak belirlenmiştir.

🩸 Kan Analizleri ve Ölçülen Parametreler

Santral venöz kan örnekleri, infüzyon öncesinde, infüzyon sırasında ve infüzyonun başlamasından sonraki belirli zaman aralıklarında (30, 60, 90, 120, 150 ve 180. dakikalar) alınmıştır. Aşağıdaki parametreler ölçülmüştür:

• Plazma bupivakain konsantrasyonları
• Kan glukoz ve laktat konsantrasyonları
• Plazma serbest yağ asitleri
• Plazma kortizol konsantrasyonları
• Plazma katekolamin (epinefrin ve norepinefrin) düzeyleri

📊 İstatistiksel Yöntemler

Verilerin analizi için, tekrarlanan ölçümlü iki faktörlü tasarım için varyans analizi ve nonparametrik testler (Bradley, Pratt, Friedmann) kullanılmıştır. Periyot ve taşınma etkileri Koch yöntemiyle dışlanmıştır. Korelasyonlar Spearman sıra korelasyonu ile değerlendirilmiştir.

💡 Anahtar Bulgular

Bu bölüm, bupivakain infüzyonunun temel fizyolojik değişkenler üzerindeki etkilerini interaktif grafiklerle sunmaktadır. Grafiklerin üzerine gelerek veya tıklayarak belirli zaman noktalarındaki değerleri görebilirsiniz.

🗣️ Tartışma ve Sonuç

Bu bölüm, çalışmada elde edilen bulguların yorumlandığı, literatürdeki diğer çalışmalarla karşılaştırıldığı ve araştırmanın genel sonuçlarının özetlendiği kısımdır.

Bulgularımız, $2~mg/dk$ hızında 3 saatlik intravenöz bupivakain infüzyonunun kalp hızı ve ortalama arteriyel kan basıncında anlamlı ve ilerleyici artışlara, kardiyak outputta ise bir azalmaya yol açtığını göstermektedir. Bu sırada plazma bupivakain konsantrasyonları, bölgesel anestezide gözlenen düzeylere ($1.8~\mu g/ml$) ulaşmıştır. Kalp hızındaki artış, benzer bir çalışma (5) ile uyumludur, ancak daha kısa süreli ve yüksek dozlu infüzyonlarda (4,24) kalp hızı değişmemiştir. Ortalama arteriyel kan basıncındaki artış da hem uzun (5) hem de kısa süreli (4,24) infüzyonlarda gözlenen bir bulgudur. Kardiyak outputtaki %20'lik azalma ise, aynı hız ve sürede infüzyon yapılan başka bir çalışmanın (5) sonuçlarıyla çelişmektedir; bu fark, çalışmamızın daha sıkı kontrol edilmiş olmasından kaynaklanabilir.

Bupivakain infüzyonunun kalp hızı, ortalama arteriyel kan basıncı ve kardiyak output üzerindeki kombine etkilerini tek bir mekanizmayla açıklamak zordur. Kalp hızındaki artışın, sempatik sinir sistemi aracılığıyla merkezi bir sinir sistemi etkisinden (3) ve plazma epinefrin düzeylerindeki hafif artıştan (25) kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Ancak plazma norepinefrin düzeylerindeki artışın görece küçük olması ve plazma kortizol düzeylerinin değişmemesi, sempatoadrenal sistemin genel bir "uyarılma" reaksiyonuna yol açmadığını düşündürmektedir. Ortalama arteriyel kan basıncındaki artışın, bupivakainin (2,6) ve diğer lokal anesteziklerin (3) düşük konsantrasyonlarda gösterdiği arteriyel vazokonstriktör etkiden kaynaklandığı muhtemeldir. Kardiyak outputtaki azalma ise, deneysel çalışmalarda (1) gösterilen doğrudan miyokardiyal depresan bir etki veya lidokain infüzyonunda (26) gösterildiği gibi kardiyak sempatik sinir aktivitesinin inhibisyonu ile ilişkili olabilir. Kan glukozu, laktat, FFA ve oksijen tüketimi düzeylerinin değişmemesi de sempatik sinir sisteminin majör bir aktivasyonunun olmadığına işaret etmektedir.

Plazma bupivakain konsantrasyonu ile kardiyak outputtaki azalma ($R_{s}=-0.33, P<0.05$) ve kalp hızındaki artış ($R_{s}=0.35, P<0.05$) arasında anlamlı bir ilişki bulunurken, kan basıncındaki artışla olan ilişki anlamsızdır ($R_{s}=0.25, P=0.1$). Kardiyovasküler etkilerin total plazma bupivakain konsantrasyonlarıyla zayıf ilişkili olması, protein bağlanmasındaki farklılıklar, hücre içi taşınım ve duyarlılık gibi faktörlerin önemli olabileceğini düşündürmektedir.

🎯 Sonuç

Sonuç olarak, bulgularımız sistemik bupivakain infüzyonunun kalp hızı, ortalama arteriyel kan basıncı ve kardiyak output üzerinde kesin bir etkisi olduğunu göstermiştir. Bu değişikliklerin altında yatan mekanizmalar karmaşıktır ve tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak sempatik sinir sistemi yoluyla ortaya çıkan bir merkezi sinir sistemi aktivasyonunun baskın neden olması olası değildir.